Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego
Wniosek o przyjęcie dziecka
do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w …………………………….
na rok szkolny 2018/2019

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 09 marca br. do godziny 15:00 w szkole wskazanej       w pozycji nr 1 tzw. szkole pierwszego wyboru.
Data złożenia wniosku:	Sposób dostarczenia wniosku:	

DANE OSOBOWE DZIECKA	
PESEL												
Imię*		
Nazwisko*		Data urodzenia		
Miejsce urodzenia		
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA	
Województwo*		Powiat*		
Gmina*		Miejscowość*		
Ulica		Kod pocztowy*		
Nr domu/nr mieszkania				
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU	
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź)	TAK	NIE	
Nr orzeczenia		
Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego		
Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności)		
Dodatkowe informacje o dziecku		
WYBRANE PLCÓWKI wg preferencji rodziców
(Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)	
Lp.	Szkoła Podstawowa	Adres Szkoły	
1. pierwszego wyboru			
2. drugiego wyboru			
3. trzeciego wyboru			

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	

Opiekun
(właściwe zakreślić)	
Rodzic	Opiekun prawny	Nie udzieli informacji	
Nie żyje	
Nieznany	Rodzic mieszka za granicą	

Imię*		
Drugie imię*		

Nazwisko*		

ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	

Województwo*		
Powiat*		

Gmina*		
Miejscowość*		

Ulica		
Kod pocztowy*		

Nr domu/ nr mieszkania		

DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	

Telefon dom/komórka*		
Adres e-mail**		

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	

Opiekun
(właściwe zakreślić)	
Rodzic	Opiekun prawny	Nie udzieli informacji	
Nie żyje	
Nieznany	Rodzic mieszka za granicą	

Imię*		
Drugie imię*		

Nazwisko*		

ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	

Województwo*		
Powiat*		

Gmina*		
Miejscowość*		

Ulica		
Kod pocztowy*

Nr domu/ nr mieszkania				

DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	

Telefon dom/komórka*		

Adres e-mail**		
*oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.

KRYTERIA PRZYJĘĆ
(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x")
Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7 z późniejszymi zmianami)	
1	
Wielodzietność rodziny kandydata		
2	
Niepełnosprawność kandydata		
3	
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata		
4	
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata		
5	
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata		
6	
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie *		
7	
Objęcie kandydata pieczą zastępczą **		
Kryteria  do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego zostały określone w Uchwale Nr XXIII / 179 /2017 Rady Gminy w Starej Dąbrowie z dnia 31 marca 2017 r.	
1	Dziecko, którego oboje rodziców/opiekunów prawnych pracują, wykonują prace na podstawie umowy cywilnoprawnej lub uczą się w systemie dziennym – 5 pkt.		
2	Dziecko, którego jeden rodzic/opiekun prawny pracuje – 3 pkt		
3	Deklarowany pobyt dziecka powyżej 5 godzin dziennie - 2 pkt.		
Uwagi.
Należy załączyć dokumenty potwierdzające spełnienie określonego kryterium.
W przypadku nieprzedłożenia w/w dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.
*Należy dołączyć dokumenty o których mowa w art. 150 ust. 1, pkt 1 lit.d, ustawy Prawo oświatowe w formie przewidzianej w art. 150 ust. 3 ww. ustawy.
** Należy dołączyć dokumenty o których mowa w art. 150 ust. 2, pkt 1 lit.c, ustawy Prawo oświatowe w formie przewidzianej w art. 150 ust. 3 ww. ustawy.
Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………………………                                                           …………………………………………………………………
Podpis matki lub opiekunki prawnej	                                                                                                                          Podpis ojca lub opiekuna prawnego

Specyfikacja załączników do wniosku:
Kolejny				
numer	Rodzaj załącznika	Forma załącznika	Uwagi	
załącznika				
1.				
2.				
3.				

Do wniosku dołączono łącznie	 załączników
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2016 r. poz. 922 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony.
Przepisem takim jest ustawa z dnia 16 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe  (Dz. U. z 2017 poz. 59 ze zm.).
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2018/2019.
Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody  na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.

……………………………………………………………….                                                ………………………………………………………………
Podpis matki lub opiekunki prawnej					Podpis ojca lub opiekuna prawnego
………………………………...............…
                    (imię i nazwisko składającego oświadczenie)
……………………...................................
                                           (adres zamieszkania)

Oświadczenie
dotyczące rodziny wielodzietnej

Ja ...............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego)
zamieszkały: .............................................................................................................................................................
                                        		      (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie)
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego  za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej1
wraz z dzieckiem: ....................................................................................................................................................
                                 				 (imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola)
rodzina wychowuje ..................................... dzieci.

Oświadczenie

Jestem świadoma/y  odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Data .......................                                      ......................................................................................
                                                                                     			(podpis osoby składającej oświadczenie)

 zgodnie z art. 4 pkt 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm.) – wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

………………………………...............…..........
                           (imię i nazwisko składającego oświadczenie)
…………………….............................................
                                               (adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA1
	
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ………………………………..........…..........................................
	                                                                                             ( imię i nazwisko dziecka)
 kandydujące do przedszkola oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

Data .......................                           		  ......................................................................................
                                                                       				   	   (podpis osoby składającej oświadczenie)

OŚWIADCZENIE

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Data .......................                             	  ...................................................................................
                                                                            		  (podpis osoby składającej oświadczenie)

 zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo Oświatowe  (Dz. U. z 2017 r.  poz. 59 ze zm.) – samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

………………………………………..                                                                  …………………………………………
imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna                                                                                                             miejscowość i data

……………………………………….
adres do korespondencji

Rodzice/prawni opiekunowie* (jeżeli opiekunowie: podstawa sprawowania opieki……………………………)
Matka – nazwisko i imię ………………………………………………….. tel. kontaktowy…………….………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………..
Ojciec – nazwisko i imię……………………………………………………tel. kontaktowy……………………...
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………..

……………………………….
                                                                                                                                                      (podpis rodzica)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz mojego dziecka dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.)

Do zgłoszenia załączam*:
1.	opinię, orzeczenie poradni specjalistycznej (jaką) ………………………………………………………..
2.	orzeczenie o niepełnosprawności
3.	inne ……………………………………………………………………………………………………….

Przy złożeniu wniosku należy okazać: 
1.	akt urodzenia  lub odpis aktu urodzenia dziecka
2.	dowód osobisty rodzica

*właściwe podkreślić

…………………………………………….
                                                                                                             (miejscowość i data)

Wniosek o przyjęcie kandydata do kl. I
Szkoły Podstawowej im. …………………………………………….
na rok szkolny 2018/2019

Proszę o przyjęcie mojej/mojego córki/syna……………………………………………………………………….
                                                                                             (imiona i nazwisko dziecka)

Do klasy I Szkoły Podstawowej im. ……………………………………………………na rok szkolny 2018/2019.

INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA

Nazwisko i imię (imiona)…………………………………………………………………………………………..
Data ur.: ………………………….. miejsce ur. ………………………….PESEL………………………………..
Miejsce zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………..
Miejsce zameldowania (pobyt stały): ……………………………………………………………………………...

Rodzice/prawni opiekunowie* (jeżeli opiekunowie: podstawa sprawowania opieki……………………………)
Matka – nazwisko i imię ………………………………………………….. tel. kontaktowy…………….………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………..
Ojciec – nazwisko i imię……………………………………………………tel. kontaktowy……………………...
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………..

……………………………….
                                                                                                                                                      (podpis rodzica)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz mojego dziecka dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r.  poz. 922  ze zm.)

Do zgłoszenia załączam*:
4.	opinię, orzeczenie poradni specjalistycznej (jaką) ………………………………………………………..
5.	orzeczenie o niepełnosprawności
6.	inne ………………………………………………………………………………………………………..

Załącznik nr 1 do Wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im…………………………………………………………….  na rok szkolny 2018/2019 

OŚWIADCZENIE
WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA

Oświadczam, iż zgodnie ze złożonym/składanym do Urzędu Skarbowego w Stargardzie rozliczeniem podatku dochodowego za 2017 rok, moim miejscem zamieszkania jest: 

Miejscowość: ……………………………………………………………………………………………………… 
ulica: ………………………………………………………………………………… nr ………………………… 
gmina: …………………………………………………………………………………………………………… 
województwo: …………………………………………………………………………………………………… 
Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
Data …………………………… 2018 r. ………..……………….……………………………………………… 

Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

Data …………………………… 2018 r.             ……………….……………………………………………… 
                                                                                                    *czytelne podpisy wnioskodawców 

* W przypadku różnych adresów zamieszkiwania obojga rodziców/opiekunów prawnych wymagane jest złożenie oświadczeń przez każdego z nich z osobna.

Załącznik nr 2 do Wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im……………………………………………………….  na rok szkolny 2018/2019 

OŚWIADCZENIE
WNIOSKODAWCY O ZATRUDNIENIU lub NAUCE

* oświadczenie składa oboje rodziców/opiekunów prawnych

Oświadczam, że jestem osobą (proszę wstawić x w odpowiedniej kratce)

1. pracująca, będąca w stosunku zatrudnienia                          TAK                    NIE  
2. ucząca się (dot. osób samotnych)                                        TAK                    NIE  
3. ucząca się w systemie dziennym/wieczorowym                  TAK                   NIE  
     (dot. pełnych rodzin)

Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

Data …………………………… 2018 r.                      ……………………………………………………………… 
                                                                                                   *czytelne podpis wnioskodawcy 

* W przypadku kryterium ”obojga rodziców pracujących lub uczących się w systemie dziennym” wymagane jest złożenie oświadczenie przez każdego z nich osobno.